三亚市新型农村合作医疗制度实施办法

2019-09-26 17:47栏目:手机网投
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发文单位:重庆市黔江区人民政府办公室

发文单位:三亚市人民政府

文  号:黔江府办发[2004]150号

文  号:三府[2005]129号

发布日期:2004-11-22

发布日期:2005-10-10

执行日期:2004-11-22

执行日期:2005-10-10

生效日期:1900-1-1

生效日期:1900-1-1

各街道办事处,各镇、乡人民政府,区政府各部门:

第一章 总则

  经区政府同意,现将区合医办关于《重庆市黔江区新型农村合作医疗实施方案(试行)》转发给你们,请认真贯彻执行。

第一条 为了保障广大农村居民获得基本的医疗卫生服务,提高健康水平,实现全面建设小康社会目标,根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发[2003]3号)、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》(国办发[2004]3号)和《海南省人民政府办公厅关于印发海南省新型农村合作医疗试点意见的通知》(琼府办[2003]84号)精神,结合我市实际,制订本实施办法。

  二00四年十一月二十二日

第二条 本办法所称的新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

重庆市黔江区新型农村合作医疗实施方案(试行)

第三条 新型农村合作医疗制度遵循“政府组织引导,尊重群众意愿;多方筹措资金,保证收支平衡;实行市级统筹,突出大病重病;报销及时兑现,社会公开监督”的原则组织实施。

  根据国务院办公厅《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见》(国办发[2004]3号)精神,结合我区实际,制定本实施方案。

第四条 凡户口在本市的常住农村居民,以户为单位,均可参加农村合作医疗。居住农村地区的城镇户口居民、城市建设征地农转非居民及渔民等无基本医疗保险的人员,也可以户(本户中享受基本医疗保险的人员除外)为单位参加农村合作医疗。农垦暂不列入本办法实施范围。

  一、目的意义

第五条 参加合作医疗的人员(以下简称参合人员),享有按规定要求的服务、医疗费用补偿及对合作医疗进行监督的权利,有按期缴纳参保金和遵守农村合作医疗各项规章制度的义务。

  新型农村合作医疗制度是在政府组织、引导、支持下,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗保障制度。建立和完善新型农村合作医疗制度,是新时期农村工作的重要内容,是党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题,统筹城乡、区域经济社会协调发展的重大举措。是践行“三个代表”重要思想的具体体现,对提高农民健康水平,解决农民群众因病致贫、因病返贫问题,维护农村社会稳定,加快农村全面建设小康社会步伐具有重大意义。

第六条 新型农村合作医疗制度执行年度为每年1月1日至12月31日。参合人员入保时应进行注册登记,以户为单位办理《新型农村合作医疗证》,并持证就医及报销。当年度参加,当年度受益。

  二、目标和原则

第七条 农村五保户、贫困家庭及特困残疾人等弱势群体的个人参合金从农村医疗救助基金中解决,由民政部门统一缴纳。

  (一)2004年,新型农村合作医疗覆盖全区所有街道、乡镇力争实现全区60%以上的农民参加合作医疗;2005年,力争实现全区80%以上农民享受新型农村合作医疗。

第二章 组织机构及职责

  (二)建立新型农村合作医疗制度要遵循以下原则:一是自愿参加,多方筹资原则。农民以户为单位自愿参加,遵守有关规章制度,按时足额缴纳参合费;区政府每年安排一定专项资金;有条件的街道、乡镇和村集体给予资金扶持。二是以收定支,保障适度原则。从既保证制度持续有效运行,又使农民能够享有最基本的医疗保障出发,坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则制定新型农村合作医疗实施方案,确定补偿标准、比例和最高补偿。三是先行试点,逐步推广原则。

第八条 市政府成立由市领导、有关部门领导和参合农民代表组成的“三亚市新型农村合作医疗管理委员会”(以下简称“市合管委”),负责全市合作医疗组织、协调、监督和管理工作。市合管委的职责是:组织制定和修改农村合作医疗实施办法;审定年度农村合作医疗实施方案;负责实施办法和年度方案的组织实施及检查督促;资金的筹集、管理;资金预算、决算的审定;组织考核奖惩等。

  三、组织管理

市合管委下设办公室,全称为“三亚市新型农村合作医疗管理委员会办公室”(简称“市合管办”)。挂靠在市卫生局,是全市农村合作医疗的经办机构,负责日常业务工作。其主要职责是:

  (一)成立以区政府领导任组长,政府办、卫生、财政、农业、民政、监察、审计、扶贫、发展改革、食品药品监督等部门为成员单位的黔江区新型农村合作医疗领导小组(以下简称区合作医疗领导小组),区合作医疗领导小组下设区新型农村合作医疗管理办公室(以下简称区合管办),配备工作人员,负责全区新型农村合作医疗的组织、实施、管理工作,监督、指导街道、乡镇工作的开展。

(一)制定年度农村合作医疗工作方案,建立和完善各项管理规章制度;

  (二)成立由审计、财政、监察、卫生等部门组成的区新型农村合作医疗监督委员会,负责监督合作医疗基金使用、管理。

(二)负责全市农村合作医疗基金的营运和管理,编制基金的预算和决算方案;

  (三)各街道、乡镇成立新型农村合作医疗管理委员会(以下简称乡级合管会)和监督委员会,乡级管理委员会下设新型农村合作医疗管理办公室(以下简称乡级合管办),配备专(兼)职工作人员2名,负责辖区内农村合作医疗实施的具体工作。

(三)负责审核、认定农村合作医疗定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)以及监督定点医疗机构的服务质量及费用水平;

  (四)区合医办工作人员工资和工作经费,由区财政预算安排,不得从合作医疗基金中提取。

(四)负责《合作医疗证》的核发和医药费用报销凭证的审核;

  四、参合者范围和权利义务

(五)对镇(区)经办机构实施监督管理,查处各种违规行为;

  (一)凡居住在本区范围内的农民,均可以户为单位参加新型农村合作医疗,由各乡级合管办统一办理登记注册手续,按规定缴纳合作医疗经费,承担相应的权利和义务。

(六)对合作医疗管理人员进行培训和考核;

  (二)参合者享受以下权利:规定的各项医疗补偿;各项医疗卫生服务;监督合作医疗基金的使用和管理;对合作医疗的管理提出批评和建议。

(七)处理日常事务,协调各部门、各方面的关系,对农村合作医疗制度运行中的争议、纠纷进行调解与处理;

  (三)参合者承担以下义务:遵守和维护新型农村合作医疗相关各项制度和规定;按时足额缴纳合作医疗经费;积极配合医疗单位做好医疗卫生保健工作;检举破坏合作医疗的行为。

(八)建立合作医疗信息管理系统,负责合作医疗信息的收集、整理、分析、使用与传递;

  五、资金筹集

(九)对农村合作医疗参与者提供咨询服务等;

  (一)新型农村合作医疗制度资金筹集实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

(十)定期向市合管委报告工作,执行市合管委交办的其他工作等。

  (二)农村合作医疗基金由以下几部分组成:参合农民以户为单位每人每年缴费10元,其中,农村五保户、特困户和农村享受抚恤补助的优抚对象(不含医疗费实报实销的二等乙级以上伤残军人)个人缴纳部分由区特困人口医疗救助资金解决;中央财政对每位参合农民每人每年补助10元;市财政对每位参合农民每人每年补助6元;区财政对每位参合农民每人每年补助4元。

第九条 各镇(区)成立“新型农村合作医疗管理委员会”(简称“镇或区合管委”)。由各镇(区)领导、卫生院院长、农税所所长、村(居)委会书记代表和参合农民代表组成。其职责是:负责本镇(区)农村合作医疗的组织、协调、管理、监督和指导工作;承担上级合管委(办)委托的有关工作;负责宣传、发动、组织本镇(区)辖区内农民参加合作医疗;按照政策规定组织发动农民自愿缴费、村集体经济组织投入扶持资金;协调处理本镇(区)合作医疗的其它事宜等。

  (三)农民筹集部分,由各街道办事处、乡镇政府负责,于每年11月底前一次筹集到位,逾期不再办理参合手续。区政府支持经费于当年12月前按实际参合人数一次性划拨到位。

镇(区)合管委下设“新型农村合作医疗管理工作站”(简称“镇或区合管站”),作为本镇(区)辖区范围内的经办机构。其职责是:负责协助镇(区)合管委做好宣传、发动、组织辖区内农民参加合作医疗的工作;按照政策规定代收农民个人缴费和村集体经济组织的扶持资金;协助市合管办做好本辖区内农民医药费用报销凭证的初步审核;及时填报各种报表及有关信息的收集上报;协调处理镇(区)合作医疗的其它事宜,完成镇(区)合管委及市合管办交办的工作等。

  (四)有条件的村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持,但不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。

第十条 各村(居)委会成立“新型农村合作医疗管理小组”(简称“村或居委会合管组”),人员以村(居)委会书记、主任、会计、参合农民代表组成。其职责是:引导、发动村民参加合作医疗,筹集、上缴合作医疗资金;收集并公布有关信息;监督参合农民的就医行为;完成上级合管机构交办的其他工作等。

  六、资金管理与监督

第十一条 各级经办机构的人员工资,市合管办,河东、河西区合管站的工作经费和开办经费列入市财政预算,不得从合作医疗基金中提取。各镇合管站、村(居)合管组的工作经费由各镇(区)财政负责解决。工作经费原则上按农村居民人数安排:10万人以下的按人均不低于1元安排,10万人以上的超出部分按人均0.7元安排。

  (一)资金分配及管理模式:区新型农村合作医疗基金分为医疗基金、风险储备基金两部分。医疗基金和风险储备基金分别占区新型农村合作医疗基金的90%、 10%.合作医疗基金采取区统筹管理模式。医疗基金分为区级大病统筹医疗基金和乡(镇、街道)级门诊医疗基金。区级大病统筹医疗基金占医疗基金的60%,由区合作医疗领导小组管理办公室负责管理和使用,主要解决“大病”医疗费用补偿。部分区级大病统筹医疗基金委托乡级(镇、街道)合管会管理,用于乡级住院的补偿和8种慢性病医药费用补偿。乡级门诊医疗基金占医疗基金的40%,由乡级合管会办公室负责管理和使用,主要用于解决门诊医疗费用补偿。区、乡(镇、街道)医疗基金均实行节约留用,超支不补的管理办法。风险储备基金主要用于合作医疗基金的财务透支和意外情况(如传染性疾病的大流行)的应急。

第三章 基金筹集

  (二)补助范围:合作医疗基金主要用于补助参合农民的“大病”住院医疗费用和基本医疗费用(门诊)。一是“大病”医疗费用补助按区合医办通过调查确定的病种、单元费用标准最高限额和补助额度执行,并根据每年运行情况进行调整。二是门诊补助范围,遵照临床诊疗规范和基本用药目录所发生的医药费用及其基本的辅助检查费用。三是以下情况不属于补助范围:违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故、司法鉴定、劳动鉴定、工伤、职业病、孕产期保健及正常分娩等发生的医疗费用;在非定点医疗机构就医发生的医疗费用;未经双向转诊擅自外出就医所发生的一切费用;义齿、义眼、矫形、整容等非疾病治疗开支;治疗性病和戒毒费用;自购、自要药品;特殊检查(如CT、核磁共振等)、特殊材料以及城镇职工医保不报销的药品和辅助检查等。

第十二条 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。其筹资水平为:

  (三)补助比例:在乡级卫生院(社区卫生服务中心)和一体化管理的村卫生室就诊的门诊费用按20%的比例给予补助,对经区级及以上医疗机构确诊的高血压,慢性心脏病、Ⅱ期糖尿病,癌症,慢性肝炎,肝硬化,脑血管意外康复,红斑狼疮,慢性再生障碍性贫血,结核病8种慢性病的门诊医药费用按30%的比例给予补助,在乡级卫生院住院按50%的比例给予补助。在区级医疗机构住院的,按40%比例补助;在区以上医疗机构住院的医疗费用按30%补助。

(一)参合人员每人每年缴纳10元;

  参合外出到区外务工人员在黔江区辖区外患病治疗的门诊费用不予补助,住院费用500元以内全部自付,500元以上部分在乡级住院补助40%,县(区)级及以上补助30%.返回区内治疗按区内有关要求及规定予以补助。

(二)市财政按参加合作医疗人数每人每年补助10元;

  实行限额补偿制度,即:在乡(镇、街道)卫生院(社区卫生服务中心)和一体化村卫生室每人每年补助门诊费不超过80元;8种慢性病门诊补助不超过500 元(结核病1000元);在乡级卫生院住院,每人每年补助累计不超过500元。在区级及以上医疗机构住院(含外出务工人员)医疗费用补助每人每年不超过 6000元。

(三)省财政按参加合作医疗人数每人每年补助6元;

  (四)报帐方法:参合农民在乡镇两级定点医疗机构诊病的门诊费用补偿及在乡级定点医疗机构住院治疗的补偿,先由各乡级合管会审核后报区合医办审核,区合医办审核后报财政局审核,财政局审核后从专帐中直接划拨到定点医疗机构帐户上。

(四)中央财政专项转移支付资金按参加合作医疗的人数每人每年补助20元。

  参合农民经乡级定点医疗机构上转至区级定点医疗机构住院治疗发生的医药费用,由区级定点医疗机构报相应的票证到区合管办审核,区合管办审核后报区财政局审核,区财政局审核后直接划拨到各区级定点医疗机构帐户上。

第十三条 鼓励、倡导社会团体、企业和个人捐赠资助新型农村合作医疗。

  经区中心医院上转至区级以上定点医疗机构住院治疗的和外出务工人员在黔江区外务工地住院治疗发生的医药费用,由本人凭相关证件和票证直接到区合管办报帐,区合管办报帐后向区财政局报帐。

第十四条 各镇(区)政府负责组织、宣传、发动和引导本镇(区)辖区内的农民参加农村合作医疗;农税征收机关负责农民个人统筹费的收缴,在收缴到农民个人入保金后,及时出具“海南省政府非税一般缴款书----新型农村合作医疗基金收款收据”。

  参合农民凡在黔江区内定点医疗机构治疗时发生的费用,各定点医疗机构只收参合农民自付部分,补偿部分一律由各定点医疗机构先垫支。

第十五条 农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务,不能视为增加农民负担。

  报帐时间为每月21—30日进行。参合农民患病住院,如因医疗费用特别巨大,在按规定得到补助后,可向区合医办提出申请,年底经严格审核后酌情在限额补助外给予补助。

第十六条 参合农民于每年的11月30日前一次性缴清下一年度应由个人缴纳的费用,可提前缴纳或一次性缴纳多年参保金,但不能逾期补缴。

  各定点医疗机构向合管办申请报帐时必须持有有效发票、一日清单、申报表、转诊证明、病历、合作医疗证、身份证或户口簿复印件等证件;外出务工人员申请报帐时必须持有有效发票、一日清单、医院诊断证明、出院证明、住院病历复印件、合作医疗证、身份证或户口簿等证件。

第十七条 积极推行“滚动式筹资模式”,即参合农民在定点医疗机构消费结报费用时,在征得其本人同意的情况下,定点医疗机构可受托续征(代扣代缴)参合农户的下一保障年度的参合金。

  (五)基金管理:由财政部门在国有银行或分支机构设立区合作医疗基金专用帐户,建立健全合作医疗基金管理规章制度,按照规定合理筹集、及时审核、及时支付。农村合作医疗基金要专款专用,不得挤占挪用,要做到收支平衡,略有节余,节余资金转入下年使用。合作医疗运行和经费收支、使用情况,由区、乡级合管办每季度向合作医疗领导小组、乡级合管会汇报1次,并予以公布,接受全社会和参保农民的监督。合作医疗领导小组、乡级合管委每半年向同级合作医疗监督委员会和同级人民代表大会汇报工作,主动接受监督。实行合作医疗基金定期审计制度,区审计局每年对区合医办的合作医疗基金收支、管理情况进行检查审计,区合医办定期对乡合作医疗基金收支、管理情况进行检查,严肃查处贪污、挪用合作医疗经费的违纪违法行为。

第十八条 对已参合农民在下一保障年度未继续参合者,其家庭账户结余资金不得退还,可继续使用,直至用完为止。

  七、医疗服务管理

第十九条 参合人员因户口迁移离开本市或死亡的,其所在村(居)委员会应在30日内报告当地合管站,由当地合管站在7日之内到市合管办办理注销手续。

  (一)对为合作医疗提供服务的医疗机构,实行择优选择、强化监督、动态管理制度,每年由区合作医疗领导小组确定并向社会公布。

第四章 基金管理

  (二)加强农村卫生服务网络建设,强化对农村医疗卫生机构的行业管理,积极推进农村医疗卫生体制改革,不断提高医疗卫生服务能力和水平,适应开展合作医疗的需要。

第二十条 合作医疗基金由市合管委及其经办机构进行管理。市合管委在农业银行三亚支行设立三亚市农村合作医疗基金财政社保专户,实行专户储存,专户管理,专款专用,不得挤占和挪用。

  (三)承担合作医疗服务的医疗机构,要不断创新内部运行机制,规范诊疗行为,要大力执行《临床诊疗规范》、《基本药物目录》、《双向转诊制度》、《院内感染控制规范》、《常见病种住院治疗费用最高限额控制标准》等,建立健全各项规章制度,保证服务质量,提高服务效率。

第二十一条 基金的收缴划拨:

  (四)控制医疗费用,门诊用药一般每次不超过3天,次均处方费用村卫生室一般不超过10元,乡卫生院一般不超过15元(急诊和抢救除外)。常用药品、医用材料和主要医疗服务价格要进行公示。

(一)参合人员个人缴费部分由镇(区)农税所代收后及时转入市农村合作医疗基金财政社保专户;

  (五)积极推行乡村卫生服务组织一体化管理,合理配置、合理布局卫生资源,提高卫生队伍素质,增强服务能力,保证合作医疗顺利实施。

(二)市财政补助资金由市财政局根据参加新型农村合作医疗的实际人数,按标准及时划拨到市农村合作医疗基金财政社保专户;

  (六)对参保但全年一次未就诊的农民,由当地提供合作医疗服务的医疗机构安排一次免费常规性健康体检。

(三)中央和省财政补助专项资金,经省财政厅、卫生厅对全市参合的实际人数和市财政补助资金的到位情况进行核定后,划拨到市农村合作医疗基金财政社保专户;

  八、组织实施

(四)社会团体、企业及个人捐资资助农村合作医疗的部分,由市红十字会统一接收,并及时纳入市农村合作医疗基金财政社保专户。

  (一)加强领导,提高认识。建立新型农村合作医疗制度是帮助农民抵御重大疾病风险的有效途径,是推进农村卫生改革与发展的重要措施,政策性强,任务艰巨。为此,各街道党工委和办事处,各镇乡党委、政府和区政府相关部门要在区委、区政府的统一领导下,提高认识,强化领导,落实措施,抓好试点,总结经验,积极稳妥地做好这项工作。

第二十二条 合作医疗基金由市合管办按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则负责营运并编制年度预算。年终,市合管办应及时编制合作医疗基金年度决算,报市合管委和财政部门审核。

  (二)广泛宣传,深入发动。要切实加强新型农村合作医疗制度的宣传教育,采取多种形式向农民宣传新型合作医疗的重要意义和我区的具体做法,引导农民不断增强自我保健和互助共济意识,动员广大农民自愿、积极参加新型农村合作医疗。

第二十三条 合作医疗基金分为统筹基金(含住院医疗基金、风险基金)和家庭账户基金,基金分配为:

(一)住院医疗基金按人均31元提取,用于参加合作医疗患者住院报销在封顶线以内的补偿;

(二)家庭账户基金按人均12元提取,用于参加合作医疗人员门诊医疗费用的补偿;

(三)风险基金按人均3元提取,主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的合作医疗基金临时周转困难等。

第五章 基金补偿

第二十四条 合作医疗基金以保大病住院为主,同时兼顾受益面,适当补偿门诊医药费用。基金的使用按照“以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度”的原则,规定补偿范围、补偿比例、起付线、封顶线。

第二十五条 参合人员凭本户《合作医疗证》,可以在全市范围内自由选择质优、价廉、方便、安全的定点医疗机构门诊就诊和住院治疗。并有权按下列补偿范围、标准和办法享受合作医疗基金的补偿:

(一)补偿范围

1、疾病补偿范围

(1)凡门诊就诊、住院治疗、住院分娩(高危产妇按住院治疗补偿)、所规定慢性病门诊治疗报销病种均可按规定获得合作医疗基金的补偿。

(2)所规定慢性病门诊治疗补偿的病种为:二期以上高血压(含二期),心脏病并发心功能不全,糖尿病,肝硬化,慢性肝炎,中风后遗症,癌症,慢性肾功能衰竭,精神分裂症,再生障碍性贫血,帕金森氏重症,系统性红斑狼疮,类风湿脊柱僵直变形,慢性盆腔炎,慢性附件炎,颈腰椎间盘突出等16种。

慢性病病种的鉴定以市级或市级以上医疗机构的鉴定为准,精神病的鉴定以专业防治机构的鉴定为准(无需转诊可直接在专业防治机构治疗)。参合人员申办《慢性病医疗证》时,必须凭市级或市级以上医疗机构的鉴定报告、疾病证明、检查检验报告或以往的病史病历证明到市合管办申请办理,凭《慢性病医疗证》可以在定点医疗机构门诊治疗和报销。

(3)参合年度里未享受过住院治疗、住院分娩、非住院慢性病补偿的参合家庭,由经办机构组织免费体检(体检办法另行制定)。

2、医疗费用补偿范围

(1)门诊:补偿医药费用。

(2)住院:补偿医药费用,包括药费(市内定点医疗机构以《三亚市新型农村合作医疗基本药物目录》为标准;省级或省级以上医疗机构参照2005年版《海南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行;危重病症使用目录外药品的费用,经申请市合管办批准后列入报销范围);普通床位费(按20元以下/天标准);手术费,中医针炙、推拿治疗费;处置费;输液费;输血费;输氧费;常规影像检查(A超、B超、心电图、X线透视及拍片)费; 100元以内(含100元)的单项化验检查费;细菌培养+药敏;放疗、化疗、介入治疗等。

3、住院特殊治疗服务项目的补偿范围

CT、彩色B超、内窥镜检查、造影;急救车费,高值医用材料,X刀、r刀,血液透析,高压氧仓治疗,危重病症监护仪监护等特殊治疗服务项目的费用按30%列入补偿范围。

(二)补偿标准

1、门诊补偿标准:家庭帐户里的累计总额资金实行包干使用,可一次或多次用完为止。当年超支不补,结余滚存,但不得抵缴下年度个人应缴的参保金,也不得退返现金。

2、住院补偿标准:

(1)起付线:卫生院为一次性住院费在100元以上、市级(二级)医院为一次性住院费在500元以上、三级医院为一次性住院费在800元以上。

当年内有二次或二次以上住院的,起付线只限定一次,即以上一级医院的起付线为基数扣除。

(2)补偿比例:扣除个人自付费用及起付线后,各等级医院的补偿比例划定为卫生院60%,市级(二级)医院45%,三级医院35%。

参合人员的一次性住院补偿比例达不到20%时,按本次住院总费用的20%给予补偿,但一年度里多次住院补偿累计不得超过封顶线。

(3)封顶线:住院医药费补偿每人每年累计最高补偿限额为1.5万元(含住院治疗、非住院慢性病治疗补偿费)。

(4)住院补偿计算办法:参合人员每次住院的医疗费在起付线以下时由个人负担,超过起付线后的医疗费用从合作医疗住院医疗基金中按比例补偿(其计算公式如下)。

住院补偿费用=(住院总医疗费用-不予补偿范围费用-起付线)×报销比例

3、慢性病门诊补偿:慢性病门诊报销不设起付线,按门诊医药费的50%标准给予报销,封顶线为每人每年累计最高3000元。其报销费用不占用家庭帐户基金,从住院医疗基金中支付。

4、单病种收费与定额补偿标准(具体办法另行制定)。

5、住院分娩补偿标准:每人限定250元补助。

(三)补偿方式

1、门诊费用补偿方式:参合农民凭《合作医疗证》到定点医疗机构门诊就诊时,采取现场补偿兑现。

2、住院费用补偿方式:

(1)参合农民到市定点医疗机构住院,先由提供服务的定点医疗机构直接垫付补偿,然后由定点医疗机构凭有关住院资料、处方、收据等原始凭证定期到市合管办结算。

(2)参合农民经批准转到市级以上(不含市级)住院治疗发生的医疗费用,先由患者自行垫付有关费用,出院后一个月内凭服务医疗机构的诊断证明书、住院病历复影印件、复式处方、医药费用清单、正规收据和《合作医疗证》、身份证或户口簿到市合管办审核报销,市合管办在15个工作日内按比例审批结付。

(3)参合农民在市外打工、暂住、探亲时因病住院发生的医疗费用参照市级以上医疗机构报销办法执行。

(4)到市合管办报销的医疗费用,根据参合农民意愿,可以在市合管办领取,也可以由市合管办委托当地合管站支付。

第二十六条 合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费:

(一 )就(转)诊交通差旅费、担架费;

(二)电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保健箱费、电炉费、煤火费、电冰箱及损坏公物赔偿费;

(三)陪护费、护工费、洗费、门诊煎药费;

(四)膳食(含营养餐、药膳)费。

第二十七条 合作医疗基金不予支付费用的诊疗项目:

(一)服务项目类:院外会诊、病历工本、检查治疗加急、点名手术、(会诊、护理)附加、优质优价(家庭医疗保健、特殊病房)、自请护士等服务项目;

(二)非疾病治疗项目类:美容、健美以及非功能性整容、矫形手术项目,减肥、增高、增胖、健康体检项目,婚前检查、旅游体检、出入境体检项目,预防性、保健性诊疗项目,医疗咨询、医疗鉴定等项目;

(三)诊疗设备及医用材料类:核磁共振等昂贵、大型医疗设备的特殊检查治疗,假肢、眼镜、义齿、助听器等康复性器具的费用,自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用;

(四)治疗项目类:各类器官或组织移植项目,近视眼矫正术项目,气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目;

(五)其他:不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目,各项科研的药物和仪器的临床验证项目,住院期间加收的其他各类别保险费,戒毒治疗的费用。

第二十八条 有下列情况之一者,发生的医药费用不属合作医疗基金支付的范围:

(一)因违法犯罪、酗酒、故意自伤、服毒、自残、自杀、交通事故等所致的医药费用;

(二)经鉴定属医疗事故或已经发生医疗纠纷尚未经过鉴定的;

(三)特大自然灾害所致的疾病,合作医疗基金无力承担的;

(四)使用《三亚市新型合作医疗基本药物目录(试行)》之外药品的费用;

(五)与疾病无关的检查费、治疗费和处方药品及诊断不符的药品费用。

第六章 医疗服务管理

第二十九条 市合管办对申请参与合作医疗服务的市、镇(区)、村三级医疗机构及社会办医、个体诊所实行资格确认,经考核审查合格的,确认为定点医疗机构,并签订协议,向社会公布。

第三十条 定点医疗机构在接诊参合患者时,必须坚持先验证、登记,后处置的原则(急诊除外)。

第三十一条 定点医疗机构要严格按照规定的医疗技术规范诊疗,因病施治、合理用药、合理检查。临床上首选药品应为国产药品,不随意使用进口药品,不开大处方、人情方及滥用药、“搭车”药。不滥开大型检查项目和重复检查项目,不随意放宽入院标准,正确引导农民合理就医。同时应增强服务功能,提高服务质量,为参合人员提供良好的医疗服务。

第三十二条 基本药物目录以外的药品,特殊检查服务项目、重复检查项目必须经患者签名同意后方可使用。如未经患者签名同意使用,或虽有患者签名、但违反第三十一条规定用药和检查,其所发生的费用由定点医疗机构自行负担。

第三十三条 定点医疗机构必须为参合人员就医提供优惠,保证农民获得质优价廉的医疗服务。

市级医院提供如下优惠:(1)“一减五优”[减免挂号费(专家诊金除外)、诊病优先、取药优先、治疗优先、住院优先、手术优先]的优惠;(2)所有检查检验项目收费优惠15%;(3)住院床位费优惠20%(以上优惠以各医疗机构按照政府指导价规定制定的实际执行价格为基数)。

定点卫生院提供的优惠,由其根据医院实际自行拟定。

第三十四条 实行逐级转诊及双向转诊制度。参合患者在市定点医疗机构转院的,无需办理转诊手续;因病情需要转至市级以上医疗机构治疗的,由市定点医疗机构出具转院证明,并经市合管办审批同意。定点医疗机构要严格转诊制度,既要保证需要转诊的病人及时转诊和治疗,又要控制不应该转诊的病人转出,同时上级医疗机构也要及时将恢复期和康复期病人转回定点基层医疗机构继续康复治疗,以减轻农民疾病经济负担,保证合作医疗资金的合理使用。

因急诊、抢救或在外地生病不能按规定程序到市定点医疗机构住院或转诊的,可以在就近具备住院条件的公立医院就诊住院,但必须在住院七日内由患者亲属或委托人向市合管办报告,并凭急诊证明办理报批手续。

第三十五条 定点医疗机构要单独建立合作医疗资金收付账目,实行计算机联网管理。做到日清月结,一月一上报,一月一结账。每月的前五个工作日为定点医疗机构报送上个月结算材料时间,经市合管办审核后,每月向定点医疗机构核拨一次结算费用。

第三十六条 实行检查评估制度。市合管办每年分上半年和下半年组织检查评估。经考核合格的定点医疗机构,将作为下一年度确定定点资格的依据;不合格且经整改后仍不达标的,将取消定点资格。同时,市合管办每月从定点医疗机构的结算费用中预留5%的费用,待年终考核时,根据对其纳入报销范围的住院费用比例、实际补偿比例、目录内药品使用比例等指标的考核结果再予一次性支付。

第七章 基金监督

第三十七条 市成立由有关部门人员及人大代表、政协委员、参合农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会(其中农民代表占20%),每年定期检查、监督基金使用和管理情况。

第三十八条 市合管办要定期向市合管委汇报合作医疗基金的收支、营运、管理及服务等情况。市合管委要定期向市合作医疗监督委员会和市人大汇报工作,主动接受监督。

第三十九条 市合管办与定点医疗机构实行计算机联网管理,对定点医疗机构的入、出院病人及住院医疗费用的支付情况进行动态监控。

第四十条 实行合作医疗基金定期审计制度。审计部门每半年要对合作医疗基金的收支和管理情况进行审计。

第四十一条 合作医疗基金营运情况实行公示制。每季度末市合管办应将合作医疗资金营运情况以简报、电视、报纸或其他形式向社会公布,确保新型农村合作医疗制度公开、公平、公正。

第四十二条 各村(居)委会要把参合农民住院就医作为村务公开的重要内容之一,至少每季度张榜公布一次,接受村民的监督。

第四十三条 定点医疗机构要对合作医疗基本用药和基本医疗服务项目价格进行公示。

第四十四条 建立举报投诉制度。市合管办应向社会公布投诉电话,并对投诉事项在20个工作日内给予回复。

第八章 奖惩机制

第四十五条 对在实施新型农村合作医疗制度中取得优异成绩的定点医疗机构、合作医疗管理人员、参加合作医疗的人员,由市合管委会同市卫生局进行表彰或奖励。

第四十六条 合作医疗管理机构的人员有下列行为之一者,由市合管委会同市卫生局责令改正,视其情节轻重,对其负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政处分,并追缴非法所得和给予一定的经济处罚;构成犯罪的,移交司法机关依法追究刑事责任:

(一)工作严重失职或违反财政纪律造成合作医疗基金损失的;

(二)贪污、截留及挪用合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊的;

(三)擅自批准不属合作医疗报销项目的;

(四)擅自更改参加合作医疗人员待遇的;

(五)其它违反合作医疗规定的。

第四十七条 定点医疗机构及其人员有下列行为之一者,由市合管委会同市卫生局视其情节轻重,分别给予警告、通报批评或经济处罚,并限期改正,拒不整改或整改无明显效果的,取消其定点医疗机构资格。属医务人员个人行为的,由有权机关取消其执业资格。

(一)将未参加合作医疗人员的医疗费列为合作医疗基金支付的;

(二)违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与处方、病历记载不符的;

(三)利用职权开搭车药、回扣药及串换药品的;

(四)故意截留病人,不及时转诊延误病情的;

(五)不执行医疗规范和常规,不坚持出入院标准,将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的;

(六)虚挂住院病人,做假病历,与患者串通空记账套取合作医疗基金的;

(七)其它违反合作医疗管理规定的。

第四十八条 参加合作医疗人员有下列行为之一者,市合管办应责令其退回已发生的费用并可暂停其享受合作医疗待遇6个月。

(一)将本人《合作医疗证》等证件借给他人使用的;

(二)私自涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领的;

(三)因本人不遵守合作医疗制度规定等原因,造成医疗费用不能报销而无理取闹的;

(四)其它违反合作医疗管理规定的。

第九章 附则

第四十九条 本办法应用中的有关问题由市合管办负责解释。

第五十条 本办法与上级有关规定不一致的,以上级规定为准。

第五十一条 本办法自印发之日起实施。市政府于2004年12月29日印发的《三亚市新型农村合作医疗制度实施办法(试行)》(三府[2004]163号)同时废止。

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